Cuestionario de Trastornos del Dormir

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Sexo:  Femenino Masculino
Fecha de Nacimiento:  (dd/mm/aaaa)
Ocupación:
Correo Electrónico:

1. ¿Desde cuándo percibe problemas con la calidad de su dormir?

2. ¿A qué hora acostumbra acostarse a dormir?
 hrs.
3. Al acostarse en la noche ¿Cuánto tiempo en promedio tarda en quedarse dormido?
 minutos.
4. ¿A qué hora en promedio se despierta entre semana?
 hrs.
5. ¿A qué hora acostumbra levantarse?
 hrs.
6. En promedio ¿Cuánto tiempo duerme la noche anterior a un día de trabajo normal?
 a)  Menos de 4 horas.
 b)  4 a 5 horas.
 c)  5 a 6 horas.
 d)  6 a 7 horas.
 e)  7 a 8 horas.
 f)  9 horas o más.
7. La calidad de mi sueño es:
 a)  buena.
 b)  regular.
 c)  mala.
8. ¿Duerme más tiempo durante los fines de semana o en vacaciones?
 a)  Igual que siempre.
 b)  Una hora más.
 c)  Dos horas más.
 d)  Tres horas más.
 e)  Cuatro horas más o aún más.
9. En promedio ¿Cuántas veces despierta en una noche?
 a)  Ninguna.
 b)  Una a dos.
 c)  Tres o cuatro.
 d)  Cinco o más.
 e)  No sé.
10. Si Ud. se despierta en la noche, ¿cuál es la razón mas frecuente?

11. ¿Usa pastillas para dormir?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
12. Si usa o ha usado, especifique que pastillas usa o ha usado:

13. ¿Cuánto ha cambiado su peso en los últimos 5 años?
 a)  Ha disminuído en éste tiempo.
 b)  Ha aumentado más de 5 kg.
 c)  Ha aumentado más de 10 kg.
 d)  Ha aumentado más de 20 Kg.
14. ¿Alguna persona con la que comparte o ha compartido su habitación le ha dicho que ronca?
 a)  Nunca me han dicho esto.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
15. ¿Desde cuándo le han dicho que ronca?

16. ¿Le han dicho que mientras duerme deja de respirar por algunos momentos?
 a)  Nunca me han dicho esto.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
17. Cuando despierta por la mañana, ¿Se ha llegado a sentir casi tan cansado como antes de dormir?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
18. ¿Con qué frecuencia se despierta por la mañana con dolor de cabeza?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todos los días).
19. Tengo trabajo para controlar mi sueño durante el día.
 a)  Nunca.
 b)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 c)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 d)  Siempre (todos los días).
20. ¿El tener mucho sueño durante el día interfiere con su capacidad para realizar sus actividades cotidianas?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todos los días).
21. ¿Con qué frecuencia despierta demasiado temprano y ya no puede volver a dormirse?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
22. ¿Le han dicho que habla mientras duerme?
 a)  Nunca.
 b)  Alguna vez.
 c)  Siempre (todas las noches).
23. ¿Le han dicho que rechina los dientes mientras duerme?
 a)  Nunca.
 b)  Alguna vez.
 c)  Siempre (todas las noches).
24. Las siguientes preguntas se relacionan a la posibilidad de que tiende a quedarse dormido o de "cabecear" en diferentes situaciones. Estas se refieren a los últimos días o semanas.

QUE POSIBILIDAD TIENE DE QUEDARSE DORMIDO O DE CABECEAR

Situación

25. ¿Ud. maneja?
 a)  Sí.
 b)  No (pase a la pregunta 32).
26. ¿Ha dejado de manejar completamente o considerablemente debido a que no se puede mantener despierto?
 a)  No.
 b)  En parte.
 c)  Definitivamente.
27. ¿Con qué frecuencia el sentirse con sueño no le permite manejar más de una hora?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
28. Cuando maneja en carretera ¿Con qué frecuencia tiene que detenerse a caminar o a dormir por tener mucho sueño?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos del 10%).
 c)  Algunas veces (del 10% al 30%).
 d)  Frecuentemente (del 30% al 50%).
 e)  Por lo general (del 50% al 70%).
 f)  Siempre (más del 70%).
29. En el último año ¿Cuántas veces se ha quedado dormido manejando?
 veces.
30. En los últimos 5 años ¿Cuántos accidentes automovilísticos ha tenido?
 accidentes.
31. ¿Cuántos de éstos accidentes estuvieron causados o relacionados a que Ud. se haya quedado dormido?
 accidentes.
32. ¿Con qué frecuencia tiene insomnio?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
33. ¿Ha notado o alguien le ha dicho que patea o hace movimientos bruscos con las piernas?
 a)  Nunca.
 b)  Alguna vez.
 c)  Siempre (todas las noches).
34. ¿Le han dicho que caminaba o actualmente camina estando dormido?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
35. ¿Al tratar de dormir tiene comezón, ardor, dolor "hormigueo", en los brazos o en las piernas?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
36. ¿Se despierta con frecuencia con los músculos de las piernas adoloridos?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las mañanas).
37. ¿Al acostarse siente necesidad de frotarse las piernas o levantarse a caminar?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
38. ¿Alguna vez se ha sentido paralizado, sin poder moverse, al despertar?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las mañanas).
39. Cuando tiene una emoción intensa como una carcajada o un coraje, ¿Ha notado alguna sensación especial en su cuerpo como si se le doblaran las rodillas?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todos los días).
40. ¿Con que frecuencia tiene pesadillas?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
41. ¿Ha estado más nervioso o irritable últimamente?
 a)  Sí.
 b)  No.
42. ¿Se ha sentido triste y deprimido últimamente?
 a)  Sí.
 b)  No.
43. ¿Ha notado problemas en la memoria últimamente?
 a)  Sí.
 b)  No.
44. ¿Pierde con frecuencia la concentración en sus labores?
 a)  Sí.
 b)  No.
45. ¿Siente que ha disminuído su apetito sexual últimamente?
 a)  Sí.
 b)  No.
46. ¿Con qué frecuencia toma bebidas alcohólicas para relajarse y poder dormir?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todas las noches).
47. En promedio cada vez que toma bebidas alcohólicas ¿Cuántas copas, vasos de vino o cervezas toma?

48. ¿Con qué frecuencia toma bebidas como café, té, refrescos de cola?
 a)  Nunca.
 b)  Rara vez (menos de una vez al mes).
 c)  Algunas veces (1 a 2 veces por mes).
 d)  Frecuentemente (1 a 2 veces por semana).
 e)  Por lo general (3 a 5 veces por semana).
 f)  Siempre (todos los días).
49. En promedio cada vez que toma café, té o refresco de cola ¿Cuántos vasos o tazas toma?

50. ¿Ud. Padece o ha padecido de presión alta?
 a)  Sí.
 b)  No.
 c)  No sé.
51. ¿Ha padecido o padece de asma bronquial, bronquitis crónica u otra enfermedad pulmonar?
 a)  Sí.
 b)  No.
 c)  No sé.
52. ¿Ha padecido o padece de enfermedades del corazón?
 a)  Sí.
 b)  No.
 c)  No sé.
53. ¿Ha padecido o padece de gastritis, úlcera gástrica, o reflujo gastroesofágico?
 a)  Nunca.
 b)  Antes pero no ahora.
 c)  Actualmente la padezco.
 d)  No sé.
54. ¿Padece usted de diabetes?
 a)  Sí.
 b)  No.
 c)  No sé.
55. ¿Tiene o ha tenido el nivel de colesterol alto?
 a)  Nunca.
 b)  Antes pero no ahora.
 c)  Actualmente está alto.
 d)  No sé.
56. ¿Toma algún medicamento actualmente?
 a)  Sí.
 b)  No.
Especifique: 

POR FAVOR ANOTE LOS SIGUIENTES DATOS SI FUERON OBTENIDOS EN EL ULTIMO MES

Peso:  kg.   lb.
Estatura:  m.   ft.
Talla del cuello:  cm.   in.
Talla de cintura:  cm.   in.